Почечные лоханки и мочеточник относят к верхним мочевыводящим путям (ВМП), и новообразования этих органов, как правило, описывают вместе как опухоли верхних мочевыводящих путей. О переходно-клеточной карциноме верхнего мочевого тракта было впервые сообщено в 1841 г. Rayer. Злокачественные опухоли почечной лоханки и мочеточника являются достаточно редкими. Их частота составляет в среднем 6 – 8% от всех первичных опухолей почек. Новообразования ВМП в 2 – 3 раза чаще отмечаются у мужчин, чем у женщин. Как у мужчин, так и у женщин заболевание развивается в основном в возрасте 50 – 70 лет. Опухоли ВМП могут быть однофокусными, но достаточно часто (16 – 47%) наблюдается многофокусное поражение уротелия почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря в различных сочетаниях. Двустороннее поражение наблюдается относительно редко, приблизительно в 2% случаев. Опухоли ВМП могут развиваться у больных раком мочевого пузыря. Чаще они диагностируются в течение первых 3 лет после операции, но могут выявляться через 10 лет и более. Неблагоприятными прогностическими факторами являются опухолевое поражение дистальных отделов мочеточников, низкая степень дифференцировки опухолевых клеток, наличие пузырно-мочеnочникового рефлюкса.
Опухоль лоханки почки - метастазирование
Метастазирование опухолей ВМП наблюдается довольно часто. Раннее прорастание опухолью тонкой стенки лоханки и мочеточника и инвазия почечной паренхимы и окружающей клетчатки способствуют распространению опухолевых клеток. Прорастание опухолью почечной и нижней полой вен может привести к образованию опухолевого тромба. Низкодифференцированные опухоли обладают большим метастатическим потенциалом. Метастазирование опухоли может осуществляться лимфогенным путем в парааортальные и параилиакальные лимфатические узлы, гематогенным — в печень, легкие, кости. Кроме того, переходноклеточный рак часто распространяется по слизистой мочевыводящих путей, главным образом в мочевой пузырь.
Опухоль лоханки почки - симптомы
Ведущим клиническим симптомом рака почечной лоханки и мочеточника является гематурия. Она наблюдается у 70 – 95% больных. Характерна безболевая гематурия, однако, если сгусток крови вызывает обструкцию мочеточника, во время макрогематурии могут появиться болевые ощущения по типу почечной колики.
При восстановлении пассажа мочи колика проходит. Постоянная изнуряющая пациента боль чаще всего говорит о местной распространенности заболевания.
Клиническими проявлениями опухоли ВМП могут быть симптомы пиелонефрита, дизурия, проявления общей интоксикации при распространенном заболевании.
При появлении примеси крови в моче необходимо срочно обратиться к врачу. Возникнув однажды, гематурия может прекратиться сама и возникнуть снова через достаточно продолжительный промежуток времени. Пациент успокаивается и откладывает свой визит к врачу. Но болезнь продолжает развиваться! Помните об этом!
Опухоль лоханки почки - диагностика
До широкого внедрения эндоскопического оборудования ведущее значение в диагностике новообразований ВМП имели рентгенологические методы исследования.
Компьютерная томография (КТ)
Применяется для диагностики опухолей почечной лоханки. Особенно полезной она может быть при нефункционирующей или плохо функционирующей почке, когда интерпретация экскреторных урограмм невозможна. В некоторых случаях КТ оказывается полезной в диагностике опухолей мочеточника, вызывающих уретерогидронефроз. Точность КТ в диагностике опухолей лоханки в целом составляет около 50%, а чувствительность в распознавании минимально инвазивных опухолей — всего 17%.
В последние годы в клиническую практику внедрена мультиспиралъная КТ (МСКТ), которая более информативна, чем обычная КТ. Компьютерное преобразование множества срезов мочеточника и лоханки, полученных при мультиспиральной КТ, позволяет составить трехмерную модель просвета мочеточника и лоханки и выполнить виртуальную уретеропиелоскопию. Метод расширяет возможности врача в диагностике опухолей ВМП. Он незаменим в случаях невозможности выполнения эндоскопической уретеропиелоскопии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Является высокоинформативным методом диагностики опухолей почечных лоханок и мочеточников. По диагностической точности она может конкурировать с МСКТ.
Цитологическое исследование мочи
Часто используется для диагностики опухолей мочевого пузыря и ВМП. Если в моче обнаруживаются опухолевые клетки при отсутствии ультразвуковых и эндоскопических данных за рак мочевого пузыря, часто при дальнейшем обследовании выявляются новообразования ВМП.
Рентгенологические и цитологические изменения часто могут быть неоднозначны. Злокачественные опухоли ВМП приходится дифференцировать с раком почки, мочекаменной болезнью, сгустками крови, воспалительными изменениями (кистозным пиелитом, уретеритом, туберкулезом), кровеносными сосудами и прилежащими лимфатическими узлами, вызывающими сдавление лоханки и дающими дефект наполнения на снимках.
Эндоскопическая диагностика
Обязательным компонентом обследования больных с подозрением на переходноклеточный рак почечной лоханки или мочеточника является цистоскопия. Она позволяет выявить опухолевое поражение мочевого пузыря, часто сопутствующее новообразованиям ВМП, оценить состояние устьев мочеточников, иногда — увидеть пролабирование опухоли или выделение крови из устья мочеточника пораженной стороны.
Разработка современного эндоскопического оборудования и его широкое внедрение в урологическую практику улучшили раннюю диагностику новообразований ВМП. Определение размеров опухолей, их количества, оценка состояния окружающего опухоль уротелия с помощью эндоскопии могут быть выполнены намного точнее, чем при применении других методов исследования. С помощью уретеропиелоскопа сегодня можно осмотреть весь мочеточник и любой участок чашечно-лоханочной системы, а также произвести биопсию из всех подозрительных участков. Чувствительность уретеропиелоскопии составляет 86% при опухолях лоханки и 90% — при опухолях мочеточника.
Опухоль лоханки почки - лечение
Хирургический метод лечения является основным при злокачественных новообразованиях ВМП. Для принятия решения о виде операции необходимо учитывать стадию, степень дифференцировки, локализацию, количество опухолей, состояние контрлатеральной почки.
При опухоли лоханки почки и нормально функционирующей контрлатеральной почке методом выбора считается нефруретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря вокруг устья мочеточника на стороне поражения. Обоснованием подобного объема оперативного вмешательства служат первично-множественная природа уротелиальных опухолей, высокий риск развития рецидива в дистальном отделе мочеточника, низкая (2 – 4%) частота возникновения опухолей на противоположной стороне.
Операция может выполняться как из внебрюшинных доступов, так и чресбрюшинно. В настоящее время имеется опыт выполнения подобной операции при помощи лапаросокпического доступа.
Длительное время (а в последние годы в связи с развитием эндоскопической хирургии — особенно активно) обсуждается вопрос: всем ли больным опухолями ВМП нужна радикальная хирургия? Возможно ли выполнение операций меньшего объема?
Многими авторами были проведены исследования, показавшие строгую корреляцию между частотой рецидивов и стадией заболевания и степенью злокачественности первичной опухоли. Продемонстрировано, что при низких стадиях заболевания и высокой степени клеточной дифференцировки не отмечается статистически достоверной разницы в выживаемости между больными, получавшими различные виды локальных операций: дистальную или сегментарную уретерэктомию, эндоскопичекую резекцию, фульгурацию или лазерную деструкцию. Частота рецидивов при опухолях лоханки колеблется от 22 до 65%, а при опухолях дистального отдела мочеточника — от 8 до 17%.
Таким образом, выбирая метод оперативного лечения при раке ВМП и нормальной функции контралатеральной почки, следует учитывать стадию заболевания, степень дифференцировки опухолевых клеток, локализацию, количество опухолей. Кроме того, следует иметь в виду, что занижение стадии на основании дооперационной диагностики имеет место у 35% больных вследствие слишком поверхностной биопсии (из-за боязни перфорации) или неадекватной рентгенологической оценки. Поэтому, если есть сомнения в возможности выполнения радикальной «консервативной» операции, следует выбрать нефруретерэктомию.
При единственной или единственной функционирующей почке, в случаях двусторонних опухолей ВМП, при хронической почечной недостаточности, Балканской или фенацетиновой нефропатии и в других ситуациях, когда выполнение нефруретерэктомии противопоказано, прибегают к «консервативным» органосохраняющим операциям.